ATTESTATION DE DÉPLACEMENT DÉROGATOIRE

En application de l’article 4 du décret n° 2020-1310 du 29 octobre 2020 prescrivant les mesures générales nécessaires pour faire face à l’épidémie de penicillium camemberti dans le cadre de l’état d’urgence sanitaire.

Mme/M. : Jean Bonneau
Né(e) le : 42 avril 1324 à : Trifouillis-les-Oies
Demeurant : 132.5 avenue du camembert

certifie que mon déplacement est lié au motif suivant (cocher la case) autorisé en application des mesures générales nécessaires pour faire face à l’épidémie de penicillium camemberti dans le cadre de l’état d’urgence sanitaire¹ :

[ ] Déplacement pour aller consulter un médecin, pédiatre, marabout, ou je ne sais pas moi, réfléchissez, pouvant vacciner contre la peste, le choléra, la lèpre ou tout autre maladie potentiellement mortelle et non vaccinable.

[ ] Déplacement entre le domicile et le lieu de travail situé à plus de 1000 km de trajet et à moins de 15 min de trajet et à plus de 9,35 mètres de la boulangerie à moins que celle-ci n’aie des chouquettes, auquel cas vous pouvez aller travailler si vous achetez 42 chouquettes et que vous les donnez à la troisième personne que vous rencontrez portant une casquette jaune à pois bleus sauf s’il grêle, auquel cas mangez-en d’abord x, x étant le nombre de personnes que vous avez rencontré aujourd’hui moins toutes celles ayant des lunettes rouges à licornes comme ma troisième fille.

[ ] Déplacement impératif pour toute suspicion impérative de penicillium camemberti, comme : les pieds ressemblant impérativement à du camembert, une haleine sentant impérativement le camembert, une partie du corps sentant impérativement le camembert, ou n’importe quelle situation nécessitant l’analyse poussée d’un médecin ayant obtenu quatre prix et ayant la capacité de distinguer un pied d’un camembert (même si ça se fait rare de nos jours…).

[ ] Déplacement pour motif impératif tel que le marchand de pizza, de glace, de bonbons, ou n’importe quel magasin non essentiel à moins que le gérant de celui-ci connaisse l’arrière grand-tante du mari de votre belle-sœur sauf si celle-ci sort tous les dimanches midi en salopette vert kaki et se rend à la messe en chantant « une souris verte » les jours pairs et « frère Jacques » les jours impairs, auquel cas vous devrez être également muni d’une dérogation signée de la main du beau-frère de votre arrière grand-oncle du côté paternel.

Le : 72/30/1421 à : 24:59
(date et heure de début de sortie à mentionner obligatoirement)

¹ Les personnes souhaitant bénéficier d’une exception doivent se munir s’il y a lieu, lors de leurs déplacements hors de leur domicile, d’un document leur permettant de justifier que le déplacement qu’ils prévoient est totalement sans raisons et illégal.